简化护理文书书写基本规范

出版时间：2012-3  出版社：军事医学科学出版社  作者：肖丽佳　主编  页数：151  字数：216000  

内容概要

《简化护理文书书写基本规范》(作者肖丽佳)详尽地介绍了简化护理文书的概念、意义，书写的基本原则与要求；体温单、医嘱单的书写内容与要求，格式与示例及其质量考评；特殊护理与手术室护理记录单的书写内容与要求，格式与示例；执行医嘱等护理文书相关制度。此外，书末附有《医疗机构病历管理规定》等卫生法规。《简化护理文书书写基本规范》内容全面、论述清晰、编排合理，可供医院护理工作者及管理者学习、工作、带教之时参考。

书籍目录

第一章 概述
　一、护理文书概念
　二、护理文书的意义
　三、护理文书书写的基本原则
　四、护理文书书写的基本要求
第二章 体温单
　一、书写内容
　二、书写要求
　三、格式
　四、示例
　五、质量考评
第三章 医嘱单
　一、医嘱
　二、医嘱本
　三、医嘱记录单
　附：执行长期医嘱工作流程
　附：执行临时医嘱工作流程
　四、医嘱计算机管理的注意事项
第四章 护理记录单
　一、书写内容
　二、书写要求
　三、格式
　四、示例
　五、质量考评
　六、护理措施记录重点
　七、内科护理记录单记录重点
　八、外科护理记录单记录重点
第五章 特殊护理记录单
　一、产科护理记录单
　二、新生儿护理记录单
　三、ICU病房护理记录单
　四、血液净化治疗护理记录单
第六章 手术护理记录单
　一、手术护理记录单
　二、术前访视记录单
第七章 护理工作日报表
　一、书写内容
　二、书写要求
　三、格式
　四、示例
　五、质量考评
　附：护理工作日报表工作流程
第八章 护理文书相关制度
　一、执行医嘱制度
　二、关于医嘱执行单签字及保存的规定
　三、查对制度
　四、抢救工作制度
　五、护理事故、缺陷登记报告制度
　六、住院病历管理制度
　七、病房医疗文件管理制度
　八、值班、交接班制度
　九、分级护理制度
附录
　附录一 医疗机构病历管理规定
　附录二 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知
　附录三 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知
　附录四 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知
　附录五 关于规范军队医院护理文书书写与管理工作的通知
参考文献

章节摘录

版权页：   插图：   七、内科护理记录单记录重点 （一）心血管内科护理记录单记录重点 1.特殊检查护理记录重点 （1）冠状动脉造影检查：记录患者检查后内容为检查后穿刺部位是否加压固定妥当，局部有无出血、渗血或血肿；记录患者穿刺肢体远端的皮温、肤色、动脉搏动情况，每2小时记录一次；观察记录患者心律、心率、血压、体温情况和患者的主诉等。患者绷带拆除后停止观察记录。 （2）胸腔穿刺、心包穿刺、腹腔穿刺术：记录患者穿刺时间，麻醉方法，引流液的量、颜色及性质；术后患者的心律、心率、血压情况，有无心悸、胸闷等不适，穿刺部位有无渗血、渗液，敷料是否固定妥当。每班小结时记录一次，记录一天停止记录。腹腔穿刺术后需留置引流者，应注意观察患者引流管是否通畅、固定是否妥当，引流液的量、颜色及性质，每班小结一次，如有变化随时记录。 （3）心电监护：每小时记录一次心律、心率、呼吸，如有变化随时记录。 2.特殊治疗护理记录重点 （1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：①术前记录备皮、健康宣教、抗生素皮试、饮食指导等患者术前准备情况。②术后记录患者手术名称、麻醉方式、意识、生命体征、穿刺部位或伤口是否加压包扎固定妥当，局部有无出血、渗血或血肿；记录患者穿刺肢体远端的皮温、肤色、足背动脉或桡动脉搏动情况，每2小时记录一次；给予心电监护24小时者，每小时记录一次心律、心率情况，观察记录患者排尿情况和主诉等，至病情平稳、绷带拆除后停止记录。③记录输液速度、血管情况、拔管记录、置管观察、术后是否给患者做健康教育。 （2）电生理检查及射频消融介入治疗：①术前记录备皮、健康宣教、抗生素皮试、饮食指导等患者术前准备情况。②术后记录患者手术名称、麻醉方式、意识、生命体征、穿刺部位或伤口是否加压包扎固定妥当，局部有无出血、渗血或血肿，记录穿刺肢体远端的皮温、肤色、足背动脉搏动情况，每2小时记录一次。给予心电监护24小时者，每小时记录一次心律、心率情况，观察记录患者排尿情况和主诉等，至病情平稳、绷带拆除后停止记录。 （3）先心病封堵术介入治疗：①术前记录备皮、健康宣教、抗生素皮试、饮食指导等患者术前准备情况。②术后记录患者手术名称、麻醉方式（基础麻醉的患儿记录卧位、麻醉清醒时间、进食时间）、意识、生命体征、穿刺部位是否加压包扎固定好，局部有无出血、渗血或血肿，记录穿刺肢体远端的皮温、肤色、足背动脉搏动情况，每2小时记录一次；给予心电监护24小时者，每小时记录一次心律、心率情况，观察记录患者排尿情况和主诉等，至病情平稳、绷带拆除后停止记录。

编辑推荐

《简化护理文书书写基本规范》内容全面、论述清晰、编排合理，可供医院护理工作者及管理者学习、工作、带教之时参考。

用户评论 (总计18条)

•   书写的不错。给了我很多的帮助，看了以后明白了很多。
•   重新拾起来看看文书 有用的
•   书的内容不错，质量好。
•   写的内容言简意骇，实用！
•   书非常喜欢，谢谢店家
•   考试用书，复习必备！
•   比想象中的要好，是一本不错的指导用书
•   不错 还是很规范的
•   赶不上我们临床的需要了，比较简单
•   这本书是正品，里面的纸张、排版都好。
•   与上学时的内容差不多，没有太多的新内容。
•   单位购买，反映还不错！
•   挺好的 虽然书不厚，但是还行
•   5555还可以，，不是我想要的。。我要看得是旧版的特护抒写
•   适合临床，减少了护士工作量
•   工具书就得买正版的
•   简化护理文书书写基本规范
•   。。 一般