上海市医疗保险监督检查实务

出版时间：2006-12  出版社：上海科技  作者：陈克涌  页数：242  

前言

　　悉知《上海市医疗保险监督检查实务》即将与读者见面，我曾经长期务医。也参与过医疗保险改革的早期筹划，便怀着超越兴趣的心情粗阅其稿。很是感慨。　　医疗保险改革的筹划历经4年。在探索中实践的历程又经10年。期间有赖于支撑体系各个方面的配合，医疗保险监督检查更是从无到有伴随左右。　　谁能说医疗保险改革不是大难事，10年的历程是不断完善和尚待完善的进程。医保监督检查更是直接涉及各方利益有限的保护和遏制的难事，如何完善监督还将要走一段长期的路程。本书回顾、展示前面走过的路程和至今的循规蹈矩。定会引起各方的审视。并思考今后如何把握得更好，使监督成本降低，效力更增，尤其是本书为今后医保监督检查的法制化具有铺垫的意义。　　医疗保险改革难。监督检查更难，相信读者会对监督检查人员的艰辛增进理解，从而多增添几分支持。甚至，有关被监督的各方也将会为监督检查办法的完善献计出力。我想这正是编者的期待。　　我有幸先睹为快，谈了个人的浅识，并以此为代序。

内容概要

　　《上海市医疗保险监督检查实务》系统总结了上海市医疗保险改革10余年来的监督管理经验，尤其是上海市医疗保险监督检查所成立5年来的监督检查实践经验。共分督查实务篇、指导文件篇和常用文书篇等三大篇，分别对上海市医疗保险监督检查实务、相关的指导文件及监督检查过程中常用的执法文书作了详细介绍。内容丰富实用，可供从事医疗保险监督检查、医药卫生管理以及相关教学和研究工作的人员参考使用。

作者简介

　　陈克涌，男，1946年生.江苏南通市人，医学学士、药学硕士、高级工程师。早年毕业于北京协和医科大学，现为上海市医疗保险局调研员、上海市医疗保险监督检查所所长。曾任上海市科学技术委员会农医处副处长、上海市医疗保险局定点医药机构监督管理处处长，多年从事医药卫生科技管理和医疗保险监督管理工作。

书籍目录

督查实务篇概论医疗保险监督检查的必要性与作用医疗保险监督检查的概念医疗保险监督检查的必要性医疗保险监督检查的作用医疗保险监督检查体系上海市医疗保险管理体系上海市医疗保险监督检查体系医疗保险监督检查的程序、内容、分类及方法监督检查程序监督检查内容监督检查分类监督检查的常用方法处理种类医疗保险监督检查中发现的主要问题定点医疗机构的主要问题定点零售药店的主要问题个人的主要问题典型案例阮某某贩卖医保药品被判刑郑某某利用职务之便，侵蚀医保基金被判刑胡某某单独和伙同他人诈骗医保基金被判刑冒用医保卡住院被处罚某定点医疗机构被中止医保关系三家医院联手恶意分解住院被处罚某医院伪造病史、分解住院被处罚某地段医院违规结算医保费用被处罚某药店伪造处方被中止医保关系某药店“以药代药”销售处方药品被处罚医疗保险监督检查的成效积极稳妥地开展门急诊个人监管审核工作不断深入地开展对定点医药机构的监督检查工作依靠社会力量，开展举报奖励工作医疗保险监督检查的难点与问题现行医保体制下对医疗机构监管的难点现有医保监管手段对违规个人的监管难点现行的法律法规滞后，使提高监督检查力度存在困难医疗保险监督检查中应注意的问题监督检查要讲法制、讲原则、讲效率监督检查要依靠三个方面的力量监督检查要强调的三个事项加强医疗保险监督检查的若干设想加强宣传工作完善监督管理体系建立联合执法机制提高医保监督力度的配套政策提高医保监督力度的操作方法指导文件篇基本医疗保险制度上海市城镇职工基本医疗保险办法[2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布]关于印发《上海市城镇从事自由职业人员和个体经济组织业主及其从业人员基本医疗保险暂行办法》的通知[沪医保（2002）101号]上海市人民政府关于印发《上海市小城镇社会保险暂行办法》的通知[沪府发（2003）65号]基本医疗保险政策诊疗项目、服务设施及用药范围管理关于印发《上海市基本医疗保险医疗服务设施范围管理暂行办法》的通知[沪医保（2001）156号]关于本市非营利性医疗机构普通病房床位收费实行分等定价和医保分类给付的通知（沪价费（2003）025号]关于印发《上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》的通知[沪医保（2001）170号]关于公布《上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》的通知（沪医保（2002）31号]关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知[沪医保（2003）108号]关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的通知[沪医保（2002）18号]关于规范本市基本医疗保险用药范围内非处方药医保管理的通知[沪医保（2005）29号]关于印发《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005年版）》的通知[沪医保（2005）162争]关于下发《冠状动脉疾病介入治疗医保约定服务规范》的通知[沪医保（2005）107号]关于造血干细胞移植治疗医疗费用纳入本市基本医疗保险支付范围及有关事项的通知[沪医保（2006）85号]关于计划生育技术服务项目基本医疗保险支付有关问题的通知[沪医保（2004）21号]定点医药机构管理关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知[沪医保（2002）10号]关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的通知[沪医保（2002）11号]……常用文书篇后记

章节摘录

　　10年中，随着本市医保改革的稳步推进，基本医疗保险参保人数也从起初的400余万扩大到2001年的600多万，继而又增加到目前的820万。现在全市广大城镇参保人员可在全市近500家定点医疗机构持卡就医，并且还可在240多家定点药店凭卡购药，这极大地方便了参保人员的就医和购药，在较大程度上解决了看病难问题，可谓是“一卡在手，看病不愁”；同时基本医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，对支持企业改制和促进人才流动等一系列重大改革发挥了重要作用。医保改革以来，“政府一医保局一医院一参保人员”间形成了新的对立统一关系，他们在矛盾中共同存在，又在解决矛盾的过程中共同发展。　　上海医保改革的10余年，是党和政府呕心沥血的10余年，是医保同仁奋力拼搏的10余年，是医院长足发展的10余年，是参保人员看病得实惠的lO余年，更是医保与参保企业、职工及卫生、药监等部门同舟共济的10余年。上海医保改革的稳步推进，为本市的经济发展和社会稳定作出了积极贡献。　　二、有效控制医保费用是医保基金平稳运行的关键之一　　医保基金是社会的公共基金。医保基金的收支平衡是医保事业可持续发展的前提，也是社会和谐发展的有力保证。自本市医保制度实行以来，医保基金收支在总体上保持平衡，满足了广大参保人员的基本医疗需求，促进了医保事业的可持续发展，但也存在着医保费用增速过快给医保基金收支平衡造成较大压力的问题。究其缘由，既有人口老龄化、医学技术进步、参保人员医疗需求的释放及日益增长等客观原因，也有部分医疗机构和参保人员由于利益驱动造成医药费用浪费等主观原因。